Zdravotné poisťovne platia aj za nákladovo neefektívne lieky

Zdravotné poisťovne preplácajú aj lieky, ktoré nie sú z pohľadu využívania verejných zdrojov efektívne. Do kategorizačného zoznamu boli zaradené ešte pred liekovou reformou v roku 2011, neplnia tak prísne podmienky pre nákladovú efektívnosť. Predbežná analýza v rámci revízie výdavkov v zdravotníctve identifikovala 147 takýchto liekov s úhradou 283 miliónov eur v roku 2015. Štát si chce preto posvietiť na ďalšie.

Strop nákladovej efektívnosti za jeden rok liečby je určený zákonom o rozsahu a podmienkach úhrady liekov. Podľa neho nemôže byť do zoznamu liekov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia zaradený taký liek, ktorého nákladová efektívnosť je vyššia ako 35-násobok priemernej mesačnej mzdy. Pokiaľ sa nedostane do zoznamu a je na Slovensku zaregistrovaný, môžu ho zdravotné poisťovne poistencom uhradiť prostredníctvom výnimky. Tá podlieha ich schvaľovaniu.

V rámci zavádzania princípu Hodnota za peniaze sa majú neefektívne lieky vyradiť z kategorizačného zoznamu alebo sa im znížia úhrady. "Lieky, ktoré nesplnia podmienku nákladovej efektívnosti, budú z kategorizácie vyradené. Pri všetkých vyradených liekoch existuje nákladovo efektívnejšia alternatíva s nižšími nákladmi pre verejné zdravotné poistenie a pacienta bez negatívneho vplyvu na zdravotný stav," píše sa v správe z revízie.

Predbežná analýza štyroch z najdrahších liekov ukázala, že nie sú nákladovo efektívne a ich vyradením z kategorizácie by sa zvýšila efektívnosť úhrad za lieky o 35 miliónov eur. "Výrobcovia, ktorých lieky pri súčasných cenách podmienku nespĺňajú, môžu splnenie podmienky dosiahnuť znížením cien a pri nižšej cene lieky opätovne zaradiť do kategorizácie," tvrdí sa v materiáli.

Podmienky nespĺňajú často ani nové drahé lieky. Zdravotné poisťovne ich môžu uhradiť prostredníctvom tzv. výnimky. Náklady na ne rastú, vlani šlo o 31,6 milióna eur. Vládni analytici v rámci revízie upozorňujú, že na ich schvaľovanie neexistujú jasné pravidlá. Očakávajú, že vyradenie nákladovo neefektívnych liekov z kategorizácie môže spôsobiť zvýšený záujem o výnimky. Hovoria preto o potrebe pravidiel. Prezident Slovenskej lekárnickej komory Ondrej Sukeľ by zdravotným poisťovniam ponechal voľnosť, ak by ich kritériá posudzovali nezávislé autority.

Náklady na lieky na výnimky rastú aj pre nové drahé lieky, ktoré nesplnia podmienky nákladovej efektívnosti, tvrdí zdravotná poisťovňa Dôvera. Zmeny považuje za potrebné. "Úhrada týchto liekov je možná len prostredníctvom výnimiek, čo však zvyšuje tlak na zdravotné poisťovne na úhradu týchto výnimiek. Dlhodobo je tento trend neudržateľný a vyžaduje si systémové opatrenia, ktoré by umožnili úhradu týchto liekov podľa transparentných pravidiel. Bude teda potrebná zmena legislatívy, ktorá upraví pravidlá pre vstup inovatívnych liekov do úhradového systému," zhrnul PR špecialista poisťovne Matej Štepianský.